贵德县人民政府

为深入贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《青海省法治政府建设实施方案（2021-2025年）》及《法治政府建设与责任落实督查工作规定》，确保法治政府建设各项工作落实落细，县医保局结合实际工作，加强法律法规和医保政策宣传，坚持依法行政，为促进医疗保障工作稳定发展营造了良好的法治环境。现将工作开展情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）深入学习宣传贯彻习近平法治思想。坚持把学习贯彻习近平法治思想和关于法治建设的重要指示精神作为重大政治任务，在每周学习例会上传达学习《习近平谈治国理政》、《习近平法治思想》、《医疗保障行政执法政策》等，进一步贯彻落实习近平法治思想，切实把习近平法治思想贯彻落实到法治政府建设全过程，引导干部职工准确把握党的法治思想、新论断、新观点、新举措，增强贯彻法治政府建设工作部署的思想自觉和行动自觉，以法治保障县委县政府的重大决策部署在医保系统落细落实。

（二）切实发挥第一责任人在法治建设中的领导作用。我局高度重视法治政府建设工作，始终把坚持依法行政作为开展医疗保障工作的基本依据和准则,及时调整完善法治政府建设工作领导小组，局主要负责人切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，坚持把法治政府建设摆在重要位置，将法治政府建设工作列入重要议事日程，印发《2023年法治政府建设工作要点》,定期专题研究部署法治政府建设工作，做到有部署、有检查、有总结，形成“一把手”亲自抓、分管领导具体抓，全局干部职工齐力抓的工作格局。严格落实《关于党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容工作的意见》，紧抓领导干部这个“关键少数”，将局主要负责人和领导班子成员推进法治建设情况列入年终述职内容，推进我局法治建设取得新成效。 

（三）大力推动“八五”普法工作，提升法治理念。为进一步加快医疗保障法治理念宣传提档升级，扩大医疗保障法律法规社会知晓度和影响力，制定印发《2023年度普法依法治理工作要点》和《法治宣传“十个一百”活动具体工作的措施》，为医疗保障事业科学发展营造良好的法治环境。深入学习宣传《中国共产党章程》和《中国共产党党内监督条例》、《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国反有组织犯罪法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国社会保险法》等党内法规21次，注重党内法规宣传与国家法律宣传的衔接和协调，教育引导广大党员做党章党规党纪和国家法律的自觉尊崇者、模范遵守者、坚定捍卫者。制定普法宣传工作方案，积极参与集中宣传活动，增强全局干部职工依法履行义务职责、提升全体工作人员依法决策、依法行政、依法管理社会事务的意识和能力。 

（四）开展“医保政策宣传月”，共筑医保防护线。积极开展“医疗保障宣传月”系列活动，县乡（镇）联动部门协作合力推进的方式，全面发力、多措并举，与城乡居民面对面讲解宣传医保政策，了解群众在医保和就医等方面存在的困难和问题，通过手机短信、微信公众平台、微信群转发等宣传渠道，动员乡镇经办、包村力量各村第一书记，压实责任广泛动员，深入田间地头、工地、虫草采挖点、宗教场所等盲区盲点，宣讲政策以及相关法律法规。截至目前，累计发放各种宣传册5000余份，发放手提袋、围裙、纸杯等宣传品3000余份、悬挂横幅20余条，现场还通过设立政策咨询台、义诊服务台、对现场群众进行测量血压、血糖等义诊活动丰富宣传形式，解答政策咨询100余人次。各乡镇、医药机构纷纷开展政策学习宣传活动。

（五）常态化开展打击欺诈骗保行动，管好守好“救命钱”。按照县委、县政府工作安排，依据上级主管部门有关要求，切实加强我县医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，有效维护医保基金安全。一是以“医疗政策集中宣传月活动”为契机，特邀磐瑞律师事务所律师就相关法律法规进行解读。同时，开展以“安全规范用基金，守好人民看病钱”为主题的宣传活动，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，充分发挥宣传引导作用，在全县营造维护医保基金安全的良好氛围。二是开展医保基金管理使用自查自纠、警示约谈，明确整治违规基金专项行动任务，签订承诺书。抽调稽核人员、经办人员和商保公司经办人员，对疑点数据过大的10家定点医药机构进行了实地稽核，进一步加大两定点的监管力度，规范刷卡行为，更坚定打击欺诈骗保的决心。三是送法律法规进各定点药店和医疗机构，制作以“医疗机构医疗保障定点管理暂行办法”“零售药店医疗保障定点管理暂行办法”“基本医疗保险待遇稽核业务规范”为内容的牌子发至各定点医药机构，营造“两定”机构遵规守纪的氛围。四是与县市场监管局两部门联动协查，开展零售药店专项整治工作，进一步落实监管责任与定点零售药店主体责任，全面加强基金“全链条”管理，筑牢基金安全底线，充分发挥打击和惩戒威慑力。五是通过第三方监管的形式对全县45家医药机构医保基金使用情况开展了监督检查。通过核查病历及费用明细、检查财务系统、比对进销存数据等，重点检查超标准收费、分解收费、重复收费、串换项目、超限用药、过度诊疗等常见违规问题。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对医药机构违规使用医保基金，予以全部追回。六是加强常态化监管。持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，充分利用日常监管、智能监控和投诉举报等措施，加大监管力度，将医保基金监管工作与扫黑除恶工作紧密结合，深入各级医药机构和患者家庭进行走访，了解医保基金运行使用情况，核实患者就诊报销情况，排查是否有黑恶势力干预及恶意欺诈骗保等情况。经过排查整治，让广大医疗机构、医护人员、参保患者增强了医保基金使用的法律意识，社会环境更加风清气正。

（六）严格法律法规，规范业务管理。一是贯彻落实“执法三项制度”，全面提升行政执法水平，组织参加行政执法人员学习培训考试，同时，利用政务服务“好差评”，进一步提升办事效率和服务质量，切实推动“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。二是坚持问题导向，建立责任追究和岗位监督制度，严抓业务、待遇审核审批流程和保障政策的执行，开展财务、业务、稽核等相关工作问题研究分析，发现问题及时总结及时整改。强化内部控制，健全安全、严密防范网络，严把窗口关，每一笔药费支出，严格执行窗口初审、岗位负责人和稽核人员复审、分管领导审签方可支出的审核制度。财务专用章、保险费专用收款票据实行专人负责、统一管理，经办业务、账务核对由财务负责人每月复核。建立档案联合审查制度，特殊病种审批会议研究确定。

二、存在的问题及下一步打算 

机构改革以来，无持有执法证人员，按现行机制，主要存在问题：一是法治教育需要进一步加强，遵法守法的自觉性有待进一步增强。二是人员力量相对于工作职能，执法力量明显不足。三是健全部门机构职能体系，纳入法治轨道还有一定差距，需要持续推进“放管服”改革，优化法治化营商环境。下一步工作打算：一是持续深入学习贯彻落实国家及省州有关法律法规，积极探索基金安全规范运行的有效途径，加强制度建设，规范业务流程，做到以制度法规管人、管基金、管事，确保基金收缴、支付、管理、运行的安全。二是推进医保信息化建设，围绕全面建成全省统一、高效、兼容、便捷的医保信息平台，加大电子凭证、青海医保APP推广使用，让信息多走路、群众少跑腿。三是进一步加大医疗保险政策宣传力度，创新工作思路，丰富宣传形式，不断提高广大群众对医疗保障政策的知晓率。推进机构改革，落实省州改革相关精神，迎难而上，攻坚克难，全力做好医疗保障工作。四是健全常态长效监管机制。持续打击欺诈骗保，对医疗机构骗取医保基金、违规兑付医保卡现金等重点领域加大监管力度。发挥智能监控系统对定点医药机构审计监督作用，营造全社会自觉维护基金安全的良好氛围。